12の眼『インディペンデント百花繚乱』
『狼・河野・西條☆あいうえお順』前売券申し込み
私たちは個人情報をこのように使います
(個人情報取り扱いに関する西條組の方針)
お送りいただいた情報は、このチケット販売に関する連絡だけに使用します。怪しい業者に売ったりしませんので安心して下さい。ただ『今後の西條組上映会情報をメールでお知らせする』を選択した時は、その目的のみにメールアドレスとお名前を保存します。それ以外の場合、すべての情報は上映会終了後すぐに消去します。
なお、 アンケートの回答は集計という形で保存します。
お名前
E-mail
今後の西條組上映会情報をメールでお知らせする
いや、メールはいらない
チケットの枚数
昼の部/
0枚
1枚
2枚
3枚
4枚
5枚
6枚
7枚
8枚
9枚
10枚
前売1枚¥800
夜の部/
0枚
1枚
2枚
3枚
4枚
5枚
6枚
7枚
8枚
9枚
10枚
前売1枚¥1000
受け渡し方法
会場とり置き
(料金は会場で。もちろん前売料金です。)
代引郵送
上映間近のため郵送は選択できません
(郵送代は西條組もち。受取時に郵便職員に支払い)
郵送先
(郵送の方のみ)
郵便番号
住所(マンション名もご記入下さい)
お名前(上に書いた名前と違う場合記入)
連絡先電話番号
以下のアンケートはよろしかったらご記入下さい。
上映をどこで知りましたか?
以下から選択
西條組ホームページ
12の眼ホームページ
河野和男さんホームページ
12の眼チラシ(カラー)
西條組チラシ(白黒)
その他のチラシ
スカイドアのポスター
その他
西條組へメッセージをご自由にどうぞ
さいごにこのボタンを押して下さい。
このフォームでの送信がうまく行かない場合は、同じ内容を
nishijo_gumi@watahima.jp
宛にお送り下さい